คำแนะนำ: ข้อมูลที่ถูกต้องสมบูรณ์ของคุณมีผลต่อการมอบของรางวัล
-
1. ปัจจุบัน ท่านหาข้อมูลความรู้เกี่ยวกับการเป็นแม่และการดูแลลูกจากสื่อหรือช่องทางใดบ้าง (เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)
*
-
2. ปัจจุบัน ท่านหาข้อมูลความรู้เกี่ยวกับการเป็นแม่และการดูแลลูกจากสื่อหรือช่องทางใดบ่อยที่สุด
*
ข้อมูลส่วนตัว
-
เพศ
*
-
อายุของท่าน
*
-
สถานภาพสมรส
*
-
การตั้งครรภ์
*
-
การมีบุตร
*
-
อายุบุตร
-
ระดับการศึกษา
*
-
อาชีพหลัก
*
-
รายได้รวมทั้งหมดของสมาชิกที่อยู่ในครัวเรือนเดียวกัน (ยังไม่หักค่าใช้จ่าย) โดยเฉลี่ยต่อเดือน
*
| |
| |
| |
ชื่อและที่อยู่เพื่อการติดต่อรับของรางวัล
-
ชื่อ
*
-
นามสกุล
*
-
หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก
*
-
E-mail address
*
-
ที่อยู่ บ้านเลขที่
*
-
อาคาร/ หมู่บ้าน
-
ชั้นที่/ ห้องที่
-
หมู่ที่
-
ซอย
-
ถนน
-
แขวง / ตำบล
*
-
เขต / อำเภอ
*
-
จังหวัด
*
-
รหัสไปรษณีย์
*