ตอนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับผู้ให้ข้อมูล
(ในกรณีผู้ป่วยอายุ<15 ปี ผู้สูงอายุ และผู้พิการ ที่ไม่สามารถให้ข้อมูลได้ ให้ถามผู้พาผู้ป่วยมา )
-
1.1 เพศ
*
-
1.2 อายุ
*
-
1.3 ท่านจบการศึกษาสูงสุด
*
-
1.4 ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย/ผู้รับบริการ
*
-
1.5 สิทธิคุ้มครองการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยมี ( ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ )
*
ตอนที่ 2 ข้อมูลเกี่ยวกับบริการที่ท่าน/ผู้ป่วยได้รับในวันนี้
-
2.1 เหตุผลหลักที่มารับบริการที่โรงพยาบาลแห่งนี้
*
-
2.2 ระยะเวลารอคอยตั้งแต่มาถึงโรงพยาบาลจนได้พบแพทย์
*
-
2.3 ระยะเวลารอตรวจเลือด ปัสสาวะ หรือ เอกซเรย์
*
-
2.4 ระยะเวลารอรับยา
*
-
2.5 ท่านเสียค่าตรวจ และรักษาในครั้งนี้เท่าไร
*
ตอนที่ 3 ความรู้สึกพึงพอใจของท่านต่อบริการต่าง ๆ
-
[คำถามแบบเมตริกซ์]
*
ตอนที่ 4 ความเห็นของท่านต่อบริการของโรงพยาบาล
-
4.1 หากท่านป่วยในลักษณะนี้อีก ท่านจะมารับบริการที่โรงพยาบาลนี้อีกหรือไม่
*
-
4.2 ข้อเสนอแนะอื่น ๆ