ลงทะเบียนขอประวัติการรักษา

ส่วนที่ 1 ผู้ยื่นคำร้อง

ส่วนที่ 2 ข้อมูลผู้ป่วย

ส่วนที่ 3 ข้อมูลการรักษา

เอกสารประกอบการขอประวัติการรักษา

หมายเหตุ

1. ยื่นเอกสารที่แผนกเวชระเบียน
2. เอกสารทุกฉบับต้องรับรองสำเนาถูกต้อง และระบุ "เพื่อใช้ในกรณีขอประวัติการรักษาพยาบาลของศูนย์ปฏิบัติการทางการแพทย์ มทส. เท่านั้น"
3. กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต ให้แนบสำเนาใบมรณะ 1 ใบ โดยผู้ขอเป็นผู้รับรองสำเนา
4. หากท่านไม่ได้รับการติดต่อกลับภายใน 3 วัน กรุณาติดต่อกลับศูนย์ปฏิบัติการทางการแพทย์ มทส.โทร. 044-223600 

 ค่าธรรมเนียม

1. กรณีขอประวัติการรักษาเพื่อไปรับการรักษาต่อ ณ โรงพยาบาลอื่น โดยแพทย์ผู้รักษาเห็นสมควร

• ไม่เสียค่าธรรมเนียมในการขอประวัติการรักษา

2. กรณีขอประวัติการรักษาเพื่อทำประกันชีวิต หรือรับผลประโยชน์ประกันชีวิต

• เสียค่าธรรมเนียม  200 บาท

หนังสือมอบอำนาจ ประกอบการขอประว้ติการรักษา (กรณีผู้แทน)

กรณีเป็นผู้แทนในการขอประวัติการรักษา กรุณาดาวน์โหลดหนังสือมอบอำนาจ

Click !!